一、骨骼肌肉疾病引起手与上肢功能障碍概论
本节重点介绍骨骼肌肉系统疾病引起的手与上肢功能障碍的临床表现、评定、治疗、预防。手与上肢的功能表现主要以手、腕关节、肘关节和肩关节为基础，任何一个部位骨骼肌肉相关的病变都将会造成功能障碍，极大的影响患者的ADL，从而影响生活质量。造成功能障碍的主要原因：肿胀、伤口感染、骨折畸形愈合或不愈合、组织缺损、瘢痕粘连、肌肉萎缩、关节强直等。
二、各类疾病引起手与上肢功能障碍的类型及表现
手与上肢功能障碍的骨骼肌肉疾病主要有：（1）创伤：骨折、关节脱位、肌腱或韧带断裂、截肢；（2）骨骼肌肉系统感染性病变：关节感染和软组织感染；（3）退行性病变：骨性关节炎；（4）肌肉骨骼痛症等。
（一）骨折（fracture）
1.概述
骨的完整性或连续性遭到破坏，即称骨折。骨折特征包括骨擦感、反常活动、局部畸形。骨折愈合分为3期：①血肿机化演进期：需要的时间大概是两周，主要为肉芽组织形成；②原始骨痂形成期：需要的时间大概是两个月。主要为膜内化骨(速度快)和软骨内化骨(速度相对较慢)两种形式；③骨痂改造塑形期：需要的时间大概是两年，主要在于功能锻炼。骨折后可能的并发症和功能障碍有：炎症，肿胀；渐进性的肌肉萎缩导致肌力和耐力下降，瘢痕粘连，关节和软组织挛缩，关节软骨退化，循环下降；潜在的全身性虚弱；由骨折部位及制动造成的功能受限；关节活动度受限；健肢关节丧失肌力和活动能力的危险。
2.手部骨折特点
手部骨折类型包括指骨骨折、掌骨骨折和腕骨骨折，指骨骨折又包括末节指骨骨折、中节指骨骨折及近节指骨骨折，另外还有一些特殊类型的骨折。手部骨折有其特有的特点：①骨质小，关节多，解剖比较复杂。②手的活动特点要求灵活、精细、复杂，功能十分重要。③手部骨折复位容易固定难。手指比较细小，容易抓捏、牵引、做手部复位。但由于指骨上有很多肌肉附着点，复位后由于肌肉的牵拉，很容易又移位。④手部骨折易发生肌腱粘连、关节僵直及畸形愈合。手部一旦骨折，在恢复过程中形成瘢痕、血肿机化等并发症，加上关节多，骨折就在关节附近，易造成关节损伤，最后造成屈曲畸形或伸直位畸形。骨折处理不当会给手的功能带来很大影响，如固定范围过大、打石膏范围过大、时间过长都会造成关节的广泛的粘连而影响功能。
3.上肢骨折
上肢包括肩、肘、腕、手、上臂和前臂，任何一个部位骨折均有其特点，对复位和手术治疗的要求也不尽相同，如尺、桡骨干双骨折时骨折端可发生侧方、短缩、分离、成角及旋转移位，复位要求较高，必须纠正骨折端的种种移位尤其旋转移位，并保持复位后良好的固定，直至骨折愈合。每种骨折都有多种类型，不同类型的骨折有不同的手术处理方法和复位要求。
不同部位的骨折名称如下：①肩部:肱骨近端(肱骨大结节，小结节，肱骨解剖颈，外科颈骨折)；②上臂:肱骨干骨折指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，占全身骨折的1.31%。多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连；③肘部:肱骨下端(肱骨髁上骨折、髁间骨折、肱骨外髁骨折、肱骨内上髁骨折)；④尺桡骨近端：尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折；⑤前臂:尺、桡骨干双骨折，尺桡骨干单骨折，尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位；⑥腕部:尺桡骨远端骨折，腕骨骨折；⑦手部:掌骨骨折，指骨骨折。
总之手与上肢骨折的类型很多，不同类型的骨折，急性期的处理不同，带来的功能障碍类型也不同，但总的表现是疼痛、肿胀、畸形、关节活动受限，日常生活能力受限等。
4.临床表现和诊断
上肢不同部位、不同类型骨折的临床表现既有它们各自的特点，又有相同的地方，为免累赘，就把它们放在一起讲述。急性期通常表现为疼痛，患者不愿活动上肢；局部肿胀，压痛；可触骨折断端；活动受限；同时要注意有无并发血管和神经损伤，X线检查及超声检查可确诊。骨折制动后期可能的功能障碍有：疼痛、肿胀、ROM受限、肌肉萎缩导致肌力和耐力的不同程度下降、瘢痕粘连和关节软组织挛缩、健肢关节丧失肌力和活动能力。手部动作（够物、抓握、侧捏、三指捏、握笔等）的灵活性和协调性功能受限，最终影响ADL的能力。
5.上肢骨折术后康复
上肢创伤骨折术后康复建议：康复治疗是在骨折整复和固定的基础上，在充分考虑确保骨折愈合的情况下，针对可能引起关节功能障碍的因素，例如肿胀、粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等采取相应的物理治疗、作业治疗及矫形器等手段，使肢体损伤部位恢复最大功能，以适应日常生活、工作的需要。
骨折术后康复分三阶段：(1)早期康复：纤维骨痂形成期(第0～4周)：①急性期(术后48h内)康复目标是消除肿胀；缓解疼痛；预防并发症的发生。康复内容：保护患肢、局部制动、冰敷、加压包扎和抬高患肢。训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩。非损伤部位开展早期康复预防继发性功能障碍。②亚急性期康复(术后48h～4周)：患处肿胀和疼痛较前明显好转，是开展康复的重要时期。康复目标是逐步恢复关节活动范围、增加肌力训练、重建神经-肌肉控制及心肺功能。康复内容：患肢抬高，保持正确的体位；等长收缩训练；受伤部位远侧及邻近关节的活动范围训练；物理治疗：可选用脉冲电磁疗、低强度脉冲超声、电刺激治疗。(2)中期康复：骨痂形成期(第5～12周)康复目标是消除残存肿胀；软化和牵伸挛缩的纤维组织；增加关节活动范围和肌力；恢复肌肉的协调性。康复内容：①继续加大ROM训练，直至恢复全关节活动范围。②骨折愈合后关节出现伸直或屈曲挛缩，可做伸直或屈曲牵引。在患者可忍受范围内由治疗师进行持续被动终末牵伸。③继续进行肌力和耐力训练，等长肌肉练习可逐步过渡到抗阻练习(由手术医生判定骨折完全愈合后开始)，加大肌肉锻炼强度。④临床诊断骨折愈合后，可进行所有肌群渐进性抗阻练习。并加强有氧耐力训练，鼓励进行日常生活活动、工作和娱乐活动。(3)后期康复：骨折愈合期(第12周以后)：康复目标是全功能活动范围；全功能性肌力和耐力；正常参与所有功能活动、工作和休闲。康复内容：①关节活动范围：除继续以前的锻炼，关节松动术可采用三级、四级松动技术。在肘、腕、手部关节周围骨折术后僵硬患者，给予佩戴动态或静态渐进支具可增加关节活动范围。关节出现挛缩和僵硬，可做恢复性的关节牵引，也可在患者可耐受范围内由治疗师进行持续被动终末牵伸。②继续前期训练，避免肌肉疲劳。③全身有氧耐力训练，恢复身体体能。④本体感觉神经肌肉强化。⑤功能恢复：鼓励进行日常生活活动、工作和娱乐活动。
（二）关节脱位（dearticulation）
1.概述
关节脱位是指组成关节的各骨的关节面失去正常的对应关系，临床上可分损伤性脱位、先天性脱位及病理性脱位。关节脱位后，关节囊、韧带、关节软骨及肌肉等软组织也有损伤，关节周围肿胀，可有血肿，若不及时复位，血肿机化，关节粘连，使关节不同程度丧失功能。
本病的诊断有以下几个要点：①有明显外伤史；②临床表现为关节疼痛与肿胀，畸形，弹性固定及关节空虚，以及由此所导致的功能障碍；③X线检查可明确脱位的部位，程度，方向及有无骨折及移位。
2.肩关节脱位
肩关节脱位最常见，大多为前脱位，约占全身关节脱位的50％，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年，男性较多。临床上表现为：伤肩肿胀，疼痛，主动和被动活动受限；患肢弹性固定于轻度外展位，常以健手托患臂，头和躯干向患侧倾斜；肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窝，喙突下或锁骨下可触及移位的肱骨头，关节盂空虚；搭肩试验(Dugas)阳性，患侧手靠胸时，手掌不能搭在对侧肩部。
3.肘关节脱位
常见于青少年，因受到间接暴力伤害所致。受伤后患者表现为肘关节肿胀、疼痛、畸形明显，前臂缩短，肘关节周径增粗，肘前方可摸到肱骨远端，肘后可触到尺骨鹰嘴，肘关节弹性固定于半伸位。前脱位：多伴鹰嘴骨折；后脱位：多伴冠突上的肱肌和关节囊撕裂。
4.桡骨小头半脱位
该脱位是婴幼儿常见的肘部损伤之一。发病年龄1～4岁，其中2～3岁发病率最高，占62.5％，男孩比女孩多，左侧比右侧多。半脱位时肘部疼痛，患儿哭闹，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯举起和活动患肢，桡骨头部位压痛，X线检查阴性。4周岁前，桡骨小头未发育完全，几乎与桡骨颈等粗。肘关节周围的肌肉、韧带发育较差，当前臂旋前状态时，肘关节突然受到牵拉，容易产生桡骨小头半脱位。
（三） 肌腱或韧带损伤
肌肉和肌腱使关节运动，韧带维持关节稳定。肌腱和韧带都起到牵引以及稳定的作用。但肌腱可以伸缩，而韧带不能伸缩。因为两者结构和作用不同，断裂后表现也就不同：肌腱断裂后，就会使关节活动功能变差；而韧带断裂后，关节稳定性变差。同样的道理，肌腱断裂后，因为有肌肉的一端还能继续收缩，就可能在活动时牵拉断裂部位，产生疼痛，例如网球肘造成部分肌腱断裂、肩袖撕裂时的疼痛都是这样的；而韧带断裂后，因为不存在收缩活动的问题，所以一般不会产生牵拉，也就很少会出现疼痛的症状。
1.肩袖损伤
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，最常见的表现为肩关节外展时出现疼痛弧。本病多见于40岁以上患者，特别是重体力劳动者。伤前肩部无症状，伤后肩部有一时性疼痛，隔日疼痛加剧，持续4～7天。患者不能自动使用患肩，当上臂伸直肩关节内旋、外展时，大结节与肩峰间压痛明显。肩袖完全断裂时，因丧失其对肱骨头的稳定作用，将严重影响肩关节外展功能。肩袖部分撕裂时，患者仍能外展上臂，但有60°～120°疼痛弧。肩袖损伤如不及时进行治疗，任其发展，会出现肩关节不稳或继发性关节挛缩，导致关节功能障碍。
2.肘部尺侧副韧带损伤
尺侧副韧带的损伤是较常见的肘关节运动性损伤。一旦尺侧副韧带损伤将导致肘关节内侧疼痛和外翻不稳定。在尺侧副韧带损伤后，可出现尺神经激惹症状，发生率超过40%。尺神经激惹症状: 最早出现肘内侧疼痛，手和手指无力，接着出现小指和环指内侧的麻木及针刺感。麻木及针刺感可以从肘沿前臂内侧放射至小指尖。尺侧副韧带最常见的损伤机制是长期受到慢性损伤，如运动员的“过头”投掷运动及创伤(上肢在伸直位受伤，如脱位) ，这是外翻和外旋应力的共同作用结果所致，最初产生分散的应力，肘部仅出现过度使用症状。长期的过头运动可以引起韧带的轻微损伤，引起韧带的肿胀和微观撕裂，尤其在投球的竖肘晚期和加速期。
3.肱三头肌肌腱附着点损伤
肱三头肌腱附着点损伤常由间接爆力损伤所致，少部分为直接暴力或退变等病理改变的自发损伤。损伤机制为上肢处于外展屈肘位，肱三头肌强力收缩引起。损伤部位大多在肱三头肌腱尺骨鹰嘴腱骨结合部，也可发生于肌腱肌腹移行部和肌腹内部。该损伤好发于老年人。临床检查发现主动伸肘功能常不完全丧失，但是抗重力伸肘试验阳性。
（四）上肢截肢
截肢（amputation）是将肢体全部或部分切除，其中经关节平面的截肢又称关节离断。上肢截肢部位的选择原则是尽可能保留残肢长度。
1.肩部截肢尽可能保留肱骨头，而不做通过肩关节的离断，这样可以保留肩部的正常外形，并有利于假肢接受腔的适配、悬吊、稳定及穿戴。在功能上肱骨头的保留有利于假肢肘关节与假手的活动控制。
2.上臂截肢尽量保留残肢的长度，因上臂假肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节活动范围。长残肢有利于对假肢的悬吊及控制。通过肱骨髁的截肢与肘关节离断两者的假肢装配方法和功能是相同的，所以在条件允许时，尽可能在肱骨髁水平截肢。
3.肘部截肢若可保留肱骨远端，肘关节离断是最理想的截肢部位。由于肱骨内外髁部的膨隆，肱骨远端较为宽大，有利于假肢的悬吊及控制，并且肱骨的旋转可直接传递到假肢。
4.前臂截肢需保留患者的肘关节，且残肢越长，杠杆功能就越大，旋转功能保留的也越多。前臂远端呈退圆形，利于假手发挥旋转功能；残肢肌肉保留得越多就越容易获得良好的肌电信号，对装配肌电控制假肢是有益的。
5.腕部截肢与前臂相比腕离断是理想的截肢部位，保留完整的尺桡骨，且不应切除尺桡骨的茎突。腕部截肢，可保留前臂全部的旋转功能，使残肢功能得到最大程度的发挥。
6.手掌与手指截肢以尽量保留长度为原则，尤其是当手指需要截指时要尽量保留手的捏、握功能，因此需尽量保留拇指的长度。
（五）关节感染和软组织感染
1.上肢结核
结核病（tuberculosis）是由于结核杆菌感染引起的慢性肉芽肿性炎，骨、关节结核由原发病灶通过血行传播感染并造成局部破坏性的疾病，特别是来自肺部的结核。
（1）肩关节结核：早期肩部隐痛，劳累时加重，上肢多呈内收位。单纯骨结核肩关节运动仅轻度受限。全关节结核功能明显障碍，患臂不能高举，外旋、外展、前屈和后伸均受限。患侧三角肌、冈上、下肌萎缩，出现方肩畸形。加有上肢重力，肱骨头常呈向下半脱位。
（2）肘关节结核：肘关节结核为上肢结核最常见的部位，成人较多，如无适当处理，关节常僵硬于半伸直位，严重地影响上肢功能。肘关节结核初起时症状轻，主要表现是疼痛、局部肿胀、压痛、活动功能受限。肿胀与压痛只限于病变部位。肘关节周围压痛广泛。病变发展为全关节结核，肿胀和压痛加重，梭形肿胀。关节活动功能更加受限，当肘关节病变治愈时，关节多强直于非功能位。
（3）腕关节结核：多见于青少年，10岁以下较少发病，病灶较易侵犯腱鞘而影响手的功能。腕关节背侧肿胀，随之发生疼痛和活动功能障碍。腕关节严重破坏后，可发生腕下垂和尺偏畸形。
2.化脓性关节炎
受累的多为单一的肢体大关节，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，手足小关节罕见。如为火器损伤，则根据受伤部位而定，一般膝，肘关节发生率较高。化脓性关节炎的病变发展过程分为以下三个阶段：（1）浆液性渗出期：这一期关节软骨没有破坏，如及时治疗，不遗留任何关节功能障碍。（2）浆液纤维素性渗出期：可以协同对软骨基质进行破坏，使软骨受损，修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。（3）脓性渗出期：炎症侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围出现蜂窝织炎。修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直，病变为不可逆，后遗有重度关节功能障碍。化脓性关节炎的典型症状表现为关节周围出现急性红肿、渗出、触痛以及细微活动即可引起的剧痛。
（六）骨性关节炎
骨性关节炎（arthritis）是非对称性、非炎症性、无全身征象的慢性骨关节病，又称骨性关节病、退行性关节病、增生性关节炎等。该病好发于承重关节，主要特征是关节软骨和软骨下骨质发生病变。
临床症状：起病慢，以疼痛和活动不灵为主要症状，常累及手指，颈椎等关节。最初感觉关节酸胀疼痛，运动过量或关节负重时候明显，休息后缓解。长时间固定姿势会暂时性僵硬，活动后又渐灵活。晚期由于关节软骨磨损和骨质增生，关节畸形加重，关节活动度显著受影响，但无关节强直。当骨赘刺激滑膜皱襞时，加剧疼痛和肌肉痉挛。症状多次发作后间歇期变短，最后为可持续性，休息不能缓解，夜间痛明显。
（七）肌肉骨骼痛症
1.肩部和肩峰下撞击综合征（Subacromial Impingement Syndrome，SAIS）
本病的特征是前肩部疼痛明显，举臂或过顶位时疼痛明显。肩关节在上举、外展等系列活动中，由于解剖结构或动力学原因会造成肩关节稳定性下降引起肩峰下组织反复发生撞击，进而导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变、甚至肩袖撕裂等病理变化，以上症状多见于年轻运动员和中年人。1972年Neer形容“撞击发生于肩袖肌腱，喙肩韧带和肩峰前三分之一段摩擦引起”，此病是一个慢性重复损伤后导致的一个综合征，由固定磨损和不断的微小创伤共同作用而导致。发病机制分为内在因素（肌腱内）和外在因素（肌腱外）。内在因素：肩关节的过度使用导致肩袖肌腱或肩峰下滑囊炎症的产生，肩袖肌腱退化以致部分撕裂或全部撕裂。后关节囊过紧，肩袖肌软弱乏力或肌力不平衡使肱骨头上移。外在因素：盂肱关节不稳定；骨赘造成肩峰下空间减少，导致旋转袖肌腱易受撞击。
2．肩周炎（Periarthritis of shoulder）
本病由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症，导致关节内外粘连，阻碍肩关节活动所致。可因外伤、慢性劳损、较长时间不活动或固定、或局部受风寒侵袭等诱因而发作。肩关节是人体活动最多的关节，但肱骨头比关节盂大3倍，又因关节的韧带相对薄弱，稳定性很小，所以稳定肩关节的周围软组织易受损害。肩关节的关节囊薄而松弛，虽然这能够增加关节的灵活性，但易受损伤而发炎。肩关节囊的外侧为肩峰，前方是喙突，喙肩韧带和喙肱韧带形如顶盖罩在关节之上，也易受磨损而发炎，加之退行性病变，导致顶盖变薄、钙化、断裂。肩峰和三角肌下面的滑液囊有助于肱骨头在肩峰下滑动，使肩关节可以外展至水平面以上。当手臂经常作外展或上举活动时，肱骨大结节则与肩峰及喙肩韧带不断互相摩擦，因而此处很易发生劳损。
肩周炎，也称冻结肩，病因至今不清，多发于40～60多岁的女性。主要临床表现为不知不觉间加剧的肩关节僵硬；剧痛尤其在晚上；肩关节主动、被动、外旋幅度几乎完全丧失。疾病的发展分为三个阶段：第一阶段疼痛冻结阶段，此阶段的病程大约在10～36周，肩部疼痛僵硬，病人大多数没有受伤的记录，夜间疼痛加剧，非甾体类抗炎药物效果不佳。第二阶段是僵硬阶段，4～12月疼痛渐渐减少，僵硬持续，肩关节各向活动幅度减少，其中外旋幅度最差。第三阶段是缓解阶段，12～42个月，关节活动幅度逐渐增加。
3.肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis）
又称网球肘或桡侧伸腕肌肌腱炎，它是指在前臂伸肌总腱的起点部即肱骨外上髁处，因该部过多动作或运动，出现肌纤维组织发炎、粘连、变性，产生前臂疼痛和手的背伸功能受限，该病与职业有关，多见于需反复用力伸腕活动的成年人，尤其是频繁地用力旋转前臂者易罹患，如网球、高尔夫球运动员，小提琴手等。
4.棒球肘
棒球肘是指打棒球而致肘关节疾患的总称。是以肱骨外髁骨软骨炎导致部分软骨组织及软骨下骨由肱桡关节面剥脱、甚至游离于肘关节腔内为基本病理改变，临床表现以肘关节疼痛、活动受限、绞锁和弹响较为常见。
（八）其他
1.肩手综合征
肩手综合征，又称反射性交感神经营养不良(Reflex Sympathetic Dystrophy，RSD)，是指以肩部疼痛、僵硬合并有同侧手部肿胀和疼痛为主要表现的一种症候群。据认为，本症候群系由于某种病灶刺激而反射性引起植物神经功能紊乱，以致肩、手部发生血管神经营养障碍的结果。其病因可能常为颈椎退行性病变所致，其他如颈臂外伤、心肌梗死、脑部疾患、肺及胸膜病变等亦可引起。因此有人认为，本症候群主要是由位于颈交感神经分布区内的各种病灶所造成。
2.福克曼缺血性挛缩（Folkman ischemic contracture）
又称前臂缺血性肌挛缩，是由于上肢严重缺血，造成肌肉坏死或挛缩，又因神经缺血和瘢痕压迫，常有神经部分瘫痪，致肢体严重残废，多发生于肱骨髁上骨折或尺桡骨骨折。病因主要为肌肉供血不足。临床表现主要为早期伤肢突然剧痛，部位在前臂掌侧，进行性灼痛，当手主动或被动活动时疼痛加剧，手指常处于半屈曲状态，屈指无力，桡动脉搏动减弱或消失，肢端麻木、肿胀、苍白、发凉、感觉迟纯或丧失；晚期出现典型的VolkmAnns缺血性挛缩畸形，即前臂肌肉萎缩、旋前、腕及手指屈曲、拇内收、掌指关节过伸，这种畸形被动活动不能纠正。
3.腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）
腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌腱肿胀，瘀血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。女性的发病率较男性更高，但原因尚不清楚，普通人群的发病率为2%。主要症状包括正中神经支配区（拇指、示指、中指和环指桡侧半）感觉异常和（或）麻木，夜间手指麻木尤甚，这与夜间入睡时手腕部多呈垂腕姿势有关。腕管综合征长期存在会引起手部握力减弱和精细运动困难，如扣一件衣服等。患者在白天从事某些活动屈腕过久也会引起手指麻木的加重，如做针线活、长时间手持电话或长时间手持书本阅读。腕管综合征相关的唯一的阳性体征就是正中神经支配的手指区域，萎缩、无汗，以及进而引起的握拳困难。